Hier können Sie ihre Anmeldung an uns absenden.

Bitte nehmen Sie sich ein paar Minuten Zeit um alle Angaben einzutragen.
(Die mit "*" gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden.)
Der Fragebogen wird per sicherer SSL-Verschlüsselung an die Praxis Flamme gesendet. Sie helfen uns damit ihre Anmeldung schnellstmöglich zu bearbeiten.

Alle Angaben unterliegen unserer Schweigepflicht.

Fragen zur Person


Name:*
Vorname:*
Straße:*
PLZ, Ort:*
Geburtsdatum:*
Telefon:*
Fax:
E-Mail:*
Versicherungsstatus:* Privatversicherter
Kostenerstatter
gesetzlich Versicherter
  geben Sie bitte Namen und Anschrift der Krankenkasse an

Fragebogen zur Anmeldung


(Antworten erwünscht, so ausführlich oder knapp wie möglich, man kann etwas auch nicht wissen)

1. Ich wende mich an die Praxis Flamme, weil ich ...
Sie im Internet gefunden habe
Sie in den Gelben Seiten gefunden habe
Ich auf Empfehlung meines Haus- bzw. Facharztes komme
Bitte geben Sie Namen und Anschrift des überweisenden Arztes an

von meiner Krankenkasse Ihre Adresse erhielt
auf Empfehlung von Bekannten oder Freunden komme
Herrn Flamme persönlich kenne
Sonstiges

2. Mit dem Entschluss, eine Beratung oder Therapie zu suchen, hat sich meine Lage schon etwas ...
verbessert
verschlechtert
nicht verändert

3. Es gibt immer einen Grund und Anlässe zur Anmeldung in einer psychologischen Praxis:
Anlass der Anmeldung ist, dass ich ...


4. Meine Symptome, Beschwerden oder Auffälligkeiten sind:
Ich leide an ...



5. Die Beschwerden sind kein Schicksal, sondern beruhen auf Problemen und Konflikten:
Meine Probleme mit mir oder mit anderen sind die, dass...



6. Der Aufwand einer Dienstleistung lohnt sich für mich wegen der (langfristigen) Verbesserungsmöglichkeiten:
Meine Nah- und Fernziele sind ...



Wenn ich einen Teil der Ziele erreiche, wird sich das auswirken auf ...


7. Vieles lässt sich nicht nach einem Frageschema beantworten:
Was ich noch Wichtiges mitteilen will ist, dass ...



8. Ich bin mit der Art meiner Angaben:
mehr zufrieden
mehr unzufrieden

9. Ich bin mit der Art des Fragebogens:
mehr zufrieden
mehr unzufrieden